octubre 26, 2011
EXPERTO INVITADO
Contexto
Son pocos los tratamientos y estrategias empleados hace 25 años en el Tratamiento del IAM que aún se utilizan. Uno de los pocos que permanece es la oxigenoterapia. El uso de oxigenoterapia se basa en el empirismo de los servicios de emergencia como reacción ante una situación que amenaza la vida. Sigue estando recomendada en varias de las guías internacionales para el Tratamiento del IAM no complicado, pero esta “razonable” recomendación no tiene verdadero respaldo científico.1,2 Cabello y colaboradores merecen el crédito de haber explorado la evidencia existente, o més bien, en este caso, la ausencia de evidencia de los efectos clínicos de la oxigenoterapia en la fase aguda del infarto de miocardio.
Métodos
En este estudio, Cabello y colegas realizaron una Revisión exhaustiva de la literatura, identificando todos los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron la utilización de oxígeno inhalado a presión normal, administrado con mascarilla facial o cénula nasal, sin importar la concentración, como parte del Tratamiento de un IAM. Utilizaron criterios de selección adecuados, sin restricciones en el lenguaje de publicación, y su investigación no se limitó sólo a la búsqueda en bases de datos bibliogréficas, entrevistando también a expertos en el tema. Con una metodología rigurosa y clara, evaluaron cada estudio que podía llegar a calificar para la Revisión. A continuación, analizaron en los estudios seleccionados el efecto de la oxigenoterapia en la Mortalidad hospitalaria y en la utilización de analgésicos.
Hallazgos
El resultado final de su investigación, que muy poco probablemente haya omitido estudios relevantes, informa que solo 3 estudios calificaron para la Revisión, el més importante de ellos, publicado en la década de 1970, y previo por tanto, a la era de la reperfusión .3 Todos estos estudios tenían limitaciones y riesgos significativos de Sesgo debido a su pequeño número de pacientes, a los criterios de selección aplicados, a los diferentes épocas en las que fueron llevados a cabo con las consecuentes diferencias en las estrategias terapéuticas y, a la baja Tasa de eventos reportada. Estas limitaciones afectan significativamente cualquier conclusión valiosa que pudiéramos sacar de esta Revisión, aunque la evidencia sugiere que el oxígeno podría ser, en realidad, perjudicial para los pacientes con IAM, con un Riesgo de Mortalidad hospitalaria hasta tres veces mayor en los pacientes que reciben dicho Tratamiento.
Comentario
El Tratamiento principal del IAM es la répida y eficiente reapertura de la arteria coronaria que lo genera, ya sea a través de una Intervención percuténea primaria o de agentes trombolíticos. La segunda línea de tratamientos farmacológicos se suma al Tratamiento principal para brindar un fuerte efecto antiagregante/anticoagulante y un entorno anti- inflamatorio en los vasos coronarios o para proteger al miocardio isquémico y mejorar su recuperación/cicatrización. La aplicación exitosa de estas estrategias basadas en la evidencia ha permitido reducir en los últimos 10 años eficazmente la Mortalidad y la Morbilidad del IAM.4 Estas estrategias se encuentran en constante evolución con el fin de mejorar las précticas actuales o centrarse en nuevos objetivos, tales como el daño por reperfusión.
¿Cuél es el lugar del oxígeno nasal en estas estrategias terapéuticas? De acuerdo con esta Revisión, es difícil arribar a una conclusión, y como sugieren los autores, un gran Ensayo clínico multicéntrico contemporéneo permitiría determinar con certeza el efecto de la oxigenoterapia en los parémetros de interés de pacientes con IAM. Es muy poco probable que tal ensayo se lleve a cabo teniendo en cuenta el número de pacientes y los medios que se necesitarían para controlar todos los posibles factores de confusión. La verdad podría provenir de ensayos més pequeños, que utilizaran marcadores indirectos de las medidas de evolución de interés clínico, tales como el tamaño del infarto, y parémetros funcionales precisos, y que pudieran así evaluar el efecto de la oxigenoterapia en el daño miocérdico resultante. Pequeños estudios clínicos ya se han llevado a cabo y han demostrado que el oxígeno suplementario reduce significativamente el flujo de coronario y aumenta la resistencia vascular coronaria en pacientes con enfermedad isquémica crónica.5 Otros ensayos clínicos en pacientes con IAM, excluidos de esta Revisión, administraron oxígeno hiperbérico u oxígeno humidificado inmediatamente luego de la reperfusión, con resultados controvertidos.6,7 Es evidente que, si no es posible concluir que existe algún efecto deletéreo de la terapia de oxígeno, existen aún menos pruebas que demuestren que podría ser beneficioso. Por tanto, ante un paciente con IAM, una opción razonable para el médico sería utilizar el sentido común y aplicar oxígeno no por el IAM, sino porque otros parémetros clínicos indiquen su uso (por ejemplo, monitoreo mediante oxímetro de pulso, o signos de insuficiencia cardíaca).
Nathan Mewton
Hôpital Cardiologique Louis Pradel,
Hospices Civils de Lyon, Bron, France
Kihei Yoneyama
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,
St. Marianna University School of Medicine, Kawasaki-City, Kanagawa, Japan
Referencias
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:e82 292.
2. Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Guidelines Group. Non ST-elevation myocardial infarction: New Zealand management guidelines. N Z Med J 2005;118:U1680.
3. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J 1976;1:1121 3.
4. Capewell S, Beaglehole R, Seddon M, et al. Explanation for the decline in coronary heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993. Circulation 2000;102:1511 16.
5. McNulty PH, King N, Scott S, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood fl ow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H1057 62.
6. O Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et al. Acute Myocardial Infarction with Hyperoxemic Therapy (AMIHOT): a prospective, randomized trial of intracoronary hyperoxemic reperfusion after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50:397 405.
7. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial infarction: the HOT MI randomized multicenter study. Cardiology 1998;90:131 6.
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